구분

제출서류

대상자본인

∙치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서 [서식2-2]

∙대상자 신분증(확인)

가족

∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

∙가족관계증명서, 주민등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식]

∙대상자 신분증 사본

※다만, 환자의 형제 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속･비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 제출

※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류

(의료법 시행규칙 제13조의3제3항 관련)

∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증

∙가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

∙법원의 후견심판문또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의진단서

이외 대리인

∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식]

∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장[의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식]

∙대상자 신분증 사본