본문으로 바로가기 주메뉴로 바로가기 카피라이트 바로가기

공지사항

치매안심센터 공지사항을 알려드립니다.

공지사항 뷰
[서식]치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서
작성자 관리자 작성일 2024-03-29
첨부파일 조회 406
본인 외 가족 또는 임의 대리인이 치매조기검진 검사결과지 발급 시 사본 발급 동의서가 필요합니다. (하단 표 참고)

필요하신 분께서는 첨부파일 서식을 다운받아 작성 후 제출해주시기 바랍니다.



■ 검사결과지 발급 요청

- 검사결과지 발급대상자 범위: 대상자본인, 가족, 본인 및 가족 이외의 대리인

 

 

구분

제출서류

대상자본인

치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서 [서식2-2]

대상자 신분증(확인)

가족

기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

가족관계증명서, 주민등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식]

대상자 신분증 사본

다만, 환자의 형제 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 제출

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류

(의료법 시행규칙 제13조의33항 관련)

기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증

가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

법원의 후견심판문또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의진단서

이외 대리인

기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식]

환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장[의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식]

대상자 신분증 사본

 

 

이전글 다음글
이전글 보은군보건소(치매안심센터) 기간제근로자 채용 공고
다음글 [서식] 개인정보 처리에 관한 위임장

목록